Гемангиоме не место на лице ребенка
Сегодня в литературе существует определенная путаница в определении, что же такое гемангиома. Обычно под этим определением понимаются любые образования из кровеносных сосудов. Однако, как показал анализ большого количества архивных материалов и собственных наблюдений за прошедшие 10 лет, среди всех сосудистых поражений челюстно-лицевой области гемангиома (т.е. опухоль) выявляется только в 2% случаев. Эти поражения имеют различное происхождение, строение, особенности течения заболевания, и, конечно, требуют разных подходов к лечению.
Как ответить на вопрос: в каких случаях нужно оперировать, в каких – использовать терапевтические методы лечения, а когда достаточно лишь наблюдения? Чтобы решить этот вопрос, создана новая классификация сосудистых поражений (Рогинский В.В., 2010), которая учитывает их клинико-морфологические и иммуногистохимические особенности. В настоящее время она готовится к публикации.
Здесь пойдет речь о сосудистых гиперплазиях (старое название – капиллярная гемангиома). Это опухолеподобные сосудистые образования, возникающие в результате внутриутробной тканевой гипоксии или других эмбриональных нарушений.
Сосудистые гиперплазии обычно проявляются вскоре после рождения ребенка (чаще в 1-3 месяца), способны к быстрому и агрессивному росту. При вовлечении окружающих тканей возникают функциональные и косметические нарушения. Большие по площади поражения могут изъязвляться. Выделяют 3 стадии в течении заболевания: активного роста (с 1-3 до 6-8 мес), прекращения роста (с 6-8 до 12-18 мес), инволюции (до 5-7 лет). Инволюция – это обратное развитие. Таким образом, сосудистые гиперплазии могут не потребовать специального лечения.
Несмотря на то, что сосудистые гиперплазии самостоятельно проходят, в процессе роста они могут нарушить жизненно важные функции или стать причиной деформации, что особенно важно при локализации поражения на лице. В этих случаях проводится лечение, которое сохраняет функцию (зрительные, дыхательные пути).
Как правило, в этих случаях используются системные кортикостероиды (преднизолон), реже - альфа-интерферон. Однако из-за большого количества побочных эффектов поиск эффективного нехирургического лечения продолжается.
2. Ребенок 4 мес с сосудистой гиперплазией нижней губы и подбородка
3. Ребенок 8 мес с сосудистой гиперплазией задней поверхности шеи с изъязвлением. Состояние после склеротерапии.
В 2008 г. впервые было обнаружено, что пропранолол может сдерживать рост сосудистых гиперплазий.
Этот факт был обнаружен случайно группой исследователей детской больницы «Бордо» (Франция). У двоих детей с сосудистой гиперплазией лица на фоне лечения преднизолоном развились характерные осложнения на сердце - обструктивная гипертрофическая миокардиопатия. Для коррекции этих нарушений этим детям был назначен неселективный β-блокатор пропранолол. На следующий день после начала лечения, гемангиома изменила цвет от интенсивного красного до фиолетового, и стала более мягкой на ощупь.
После этого пропранолол был использован еще у девяти детей с тяжелыми сосудистыми гиперплазиями (гемангиомами) лица. У всех детей через 24 часа после начала лечения отмечалось изменение цвета области поражения от интенсивного красного до фиолетового, образование становилось более мягкой консистенции. После этих первоначальных изменений наблюдалось дальнейшее улучшение, через несколько месяцев изменения выражались лишь в виде остаточной телеангиоэктазии кожи.
В течение года после первых публикаций пропранолол стал активно применяться в лечении детских сосудистых гиперплазий (по-старому, гемангиома). Результаты лечения позволяют сохранить функцию жизненно важных органов и добиться прекрасных эстетических результатов.
Пропранолол – неселективный β-блокатор, обладает антиангинальным, гипотензивным и антиаритмическим эффектом. Неселективно блокируя β -адренорецепторы (75% β1- и 25% β2-адренорецепторов), оказывает отрицательное хроно-, дромо-, батмо- и инотропное действие (урежает частоту сердечных сокращений, угнетает проводимость и возбудимость, снижает сократимость миокарда).
Действие пропранолола при сосудистых гиперплазиях (гемангиомах) в настоящее время активно изучается. Потенциальные объяснения лечебного действия пропранолола включают:
1. Быстрое сужение сосудов, которое сразу же проявляется как изменения в цвете и плотности образования;
2. Снижение экспрессии генов, ответственных за фазу роста гемангиомы. Этим объясняется резкое замедление роста образования.
3. Запуск апоптоза (отмирания) капиллярных эндотелиальных клеток, что вызывает ускоренную инволюцию (обратное развитие).
В связи с накоплением данных о действии пропранолола выработались и рекомендации по его безопасному применению.
В центре лечение пропранололом проводится только под контролем группы врачей-специалистов во главе с челюстно-лицевым хирургом, который является лечащим врачом. Перед лечением и в процессе проводится мониторинг ЭКГ, ЭХО-КГ, уровня сахара в крови и некоторых других параметров. Ребенок обязательно находится под наблюдением детского кардиолога.
Сейчас лечение сосудистых гиперплазий пропранололом проводится только в крупных клиниках в некоторых странах Европы и в РФ, но мы надеемся, что в будущем большинство хирургов будет отдавать предпочтение этому относительно безопасному и высокоэффективному методу лечения.
Рогинский В.В., Репина Э.А.
Клиника детской челюстно-лицевой хирургии и стоматологии
ФГБУ ЦНИИС и ЧЛХ МИнздрава России
Лечение "т.н.детских гемангиом" (сосудистых гиперплазий) челюстно-лицевой области
с использованием неселективного β-адреноблокатора пропранолол