Диагностика образований из кровеносных сосудов челюстно-лицевой области и шеи у детей
Рогинский В.В., Кузьменкова Л.О., Близнюков О.П., Надточий А.Г., Котлукова Н.П., Мустафина Ф.Н., Репина Э.А., Абрамова Е.А.
Резюме
В статье приведены результаты анализа 120 наблюдений над детьми с гиперплазиями кровеносных сосудов (т.н. «детскими» и врожденными «гемангиомами») в челюстно-лицевой области за 2010-2011г.г. Описана клиническая картина, проанализированы данные морфологических исследований, компьютерной капилляроскопии, ультразвуковых исследований очагов сосудистой гиперплазии. Рассмотрены механизмы и исходы инволюции. Сделаны предположения относительно сущности congenital hemangioma (RICH и NICH).
Ключевые слова: сосудистая гиперплазия, детская гемангиома, инфантильная гемангиома, врождённая быстро инволютирующая и неинволютирующая гемангиома, клиника, диагностика, морфология, классификация, инволюция, ультразвуковое исследование, компьютерная капилляроскопия.
ИГ- инфантильная гемангиома
ВГ – врожденная гемангиома
СГ – сосудистая гиперплазия
Актуальность и статистика.
Диагностика заболевания, особенно дифференциальная диагностика внутри группы сосудистых поражений (гиперплазии, мальформации, опухоли) часто сложны. В то же время правильный диагноз предопределяет реальный прогноз и составление адекватного плана наблюдения и лечения для каждого пациента. В специальной литературе эти вопросы крайне запутаны и тема постоянно обсуждается (26, 27, 41, 42).
Сосудистые поражения являются наиболее частыми врождёнными и неонатальными нарушениями и выявляются с частотой 1:100-1:500-1:1200 новорождённых (7, 8, 9, 10, 16, 17, 18, 33, 34, 40, 41).У недоношенных детей с массой тела до
Разнообразие клинических проявлений сосудистых образований обусловило появление большого количества используемых для их описания терминов и классификаций. Наиболее часто встречаются такие определения как гемангиома – детская и врожденная (отождествляемые с истинной сосудистой опухолью), сосудистая мальформация, ангиодисплазии, сосудистые аномалии. При этом в каждой из этих групп нередко рассматриваются различные по биологическим характеристикам
поражения (6).
Согласно классификации ISSVA (1996) все сосудистые аномалии делятся на сосудистые опухоли и сосудистые мальформации. Т.н. инфантильные гемангиомы и врожденные гемангиомы согласно этой классификации относятся к группе опухолей.
Следующим этапом в понимании и определении сущности сосудистых поражений явились работы группы исследователей (Рогинский В.В. с соавт. (2010; 2011) (4,5); Надточий А.Г. с соавт.(2011) (33), которые выделили в группе сосудистых поражений нозологическую форму «гиперплазия». Эта форма заболевания, которая наблюдается только у детей, является самой многочисленной по сравнению с мальформациями и опухолями. Высказано мнение, что т.н. детские и врожденные гемангиомы есть гиперплазии кровеносных сосудов.
С этим новым взглядом на сущность сосудистых поражений ещё недостаточно знакома врачебная общественность и врачебная тактика продолжает, к сожалению, базироваться на теоретических предпосылках многолетней давности.
Материалы и методы исследования.
В период 2010-
Критерии включения:
· наличие врожденного сосудистого образования или возникшего сразу после рождения 1-4 нед.
· локализация на лице
· фокальное или системное поражение
· очаги поражения в составе PHACE синдрома
· резидуальные проявления сосудистых поражений
· очаги поражения на разных стадиях развития и инволюции
Критерии исключения:
· сосудистые образования с гемодинамическими расстройствами (мальформации)
· верифицированные сосудистые опухоли
Для исследования использовались методы: клинические (анамнез, жалобы, физикальные методы), лучевая диагностика (УЗИ, КТ с контрастированием, МРТ), морфологические (гистологическое исследование, иммуногистохимическое исследование), компьютерная капилляроскопия.
В большинстве случаев сосудистая гиперплазия диагносцируется при клиническом осмотре ребёнка после тщательного выяснения анамнеза о развитии патологического образования и протекании беременности.
УЗИ проводилось всем пациентам на этапе первичной диагностики для дифференциального диагноза сосудистого образования, уточнения объёма и глубины поражения и определения гемодинамических особенностей сосудистой гиперплазии.
КТ с контрастированием (5 наблюдений) использовалось в тех случаях, когда предстояла операция, для определения топографии сосудистого образования.
Морфологические исследования выполнены в 30 наблюдениях. При гистологическом исследовании производилось окрашивание гематоксилин-эозином, который окрашивает ядра эндотелиальных клеток.
Выполнено 20 иммуногистохимических исследований. При иммуногистохимических исследованиях в клетках патологического образования обнаружена реакция на CD – 34, которое обнаруживается в эндотелиальных клетках всех сосудистых образований. Белок Ki-67-использовался для оценки пролиферативной активности эндотелиальных клеток сосудистой гиперплазии. Специфический для сосудистых гиперплазий маркёр GLUT-1 (белок транспортёра глюкозы) присутствует только в эндотелии сосудистых гиперплазий и отсутствует в сосудистом эндотелии нормальных и опухолевых сосудов.
Компьютерная капилляроскопия. Получены изображения функциональной анатомии микроциркуляторного русла у детей в норме и с неопухолевыми образованиями из кровеносных сосудов – гиперплазии, с использованием прибора с высоким разрешением 1,0 мкм и увеличением 200-400 крат. Это исследование предназначено для описания специальных взаимосвязей между различными компонентами, формирующими микроциркуляторную систему. Использовалось устройство визуализации (датчик) в отраженном свете с электронно-оптическим программным контрастированием, увеличением и визуализацией объектов. Были получены изображения у 82 детей с гиперплазиями кровеносных сосудов различных областей (голова, лицо, шея, туловище, конечности) и у 10 детей в норме. Изображения были выполнены и обработаны при помощи специализированной программы «Капилляроскоп». Метод позволяет визуализировать анатомию капилляров и оценить гемодинамические параметры в них в режиме реального времени.
Цель исследования: разработать клинико-морфологические характеристики и диагностические критерии сосудистой гиперплазии челюстно-лицевой области на разных стадиях её развития для повышения эффективности диагностики.
Результаты. В исследовании проанализированы наблюдения над пациентами с различными формами сосудистой гиперплазии на разных стадиях в челюстно-лицевой области. Сосудистая гиперплазия - это реактивный опухолеподобный рост ткани, в основе которого лежит пролиферация клеток эндотелия капилляров, инволютирующая на определенном этапе.
Заключение.
- Основной метод диагностики сосудистой гиперплазии – клинический.
- Лучевая диагностика используется в неясных случаях для дифференциальной диагностики внутри группы сосудистых поражений с целью определения топографии образования перед хирургическим вмешательством, для уточнения объёма и глубины поражения и определения гемодинамических особенностей сосудистой гиперплазии.
- Метод компьютерной капилляроскопии позволяет оценить и параметризировать изменения, происходящие в микроциркуляторном русле на стадии активного роста и инволюции сосудистой гиперплазии. Этот метод целесообразно использовать при диагностике сосудистых гиперплазий и мониторинге эффективности лекарственной и лазерной терапии.
- Морфологический метод. Этот метод в большинстве случаев не является необходимым для диагностики. Используется обычно с целью научной составляющей для определения характера изменений возникающих или резидуальных очагов в материалах, удаленных при хирургическом лечении.
Статья опубликована в специальном выпуске журнала "Стоматология", 2012 г - скачать журнал>>